Tratamentos
O coito programado é uma das estratégias mais antigas utilizadas nos centros de reprodução humana. Ela estimula e otimiza a fertilidade por meio da utilização de medicações por via oral ou injetáveis. Nesta modalidade de tratamento, os pacientes terão relação sexual com data pré-determinada, a fim de otimizar as possibilidades de gestação em casa.
Em praticamente todos os ciclos menstruais, a mulher libera apenas 1 óvulo, porém, com um leve estímulo conduzimos o desenvolvimento de uma maior quantidade de folículos, induzindo a ovulação de 2-3 óvulos no mesmo ciclo menstrual. Deste modo, as pacientes têm a fertilidade otimizada por meio do aumento das chances de fecundação espontânea.
O estímulo é iniciado no 1º ao 3º dia da menstruação, e tem em média 12 dias de duração. Após a monitorização do desenvolvimento dos folículos por ultrassonografia, utilizamos uma medicação que amadurece estes folículos e os óvulos pré-ovulatórios. Orienta-se o coito em casa 36h após a administração da medicação.
É uma técnica de baixa complexidade utilizada sobretudo em pacientes de bom prognóstico, jovens, com disfunções ovulatórias e parceiros com espermograma normal. Idealmente o procedimento é realizado 3 vezes, e quando não obtemos sucesso, passamos para tratamentos de maior complexidade.
A inseminação intra-uterina, ou também conhecida como inseminação artificial (IIU), é uma técnica utilizada para pacientes que sofrem de fator masculino leve/moderado, fator cervical (incapacidade dos espermatozóides de adentrarem a cavidade uterina) e em situações de infertilidade sem causa aparente.
Para executar o procedimento, realizamos a capacitação espermática em laboratório, selecionando os melhores espermatozóides, para então injetá-los dentro da cavidade uterina da paciente após estimulação ovariana. Para isso, se faz necessário o controle ultrassonográfico do desenvolvimento folicular da paciente, que certificará a ovulação correta na data de IIU. Neste caso, a fecundação ocorrerá de forma natural.
A inseminação também é indicada para casos de azoospermia (ausência de espermatozóides), onde dispomos da utilização do banco de sêmen para realizar o procedimento, sem a necessidade de recorrer de incubador e cultivo embrionário em laboratório (utilizado em ciclos de fertilização in vitro). É um procedimento de baixa complexidade, com aproximadamente 20-30% de êxito por tentativa.
A fertilização in vitro é um procedimento de alta complexidade existente na medicina reprodutiva. O método consiste na aspiração folicular, fecundação e desenvolvimento de embriões, que são cultivados em meio de cultura dentro de incubadora, para posteriormente serem transferidos ao útero materno.
Na Fertilização in Vitro Clássica, embora o processo seja realizado em laboratório, a fecundação do óvulo pelo espermatozoide ocorre de maneira espontânea, de forma que haja uma seleção natural dos gametas masculinos.
A técnica possui diversas indicações, como idade materna avaçada, ausência de tubas uterinas, e infertilidade sem causa aparente. Os bebês nascidos com esta técnica são conhecidos como “bebês de proveta”.
O passo a passo de uma fertilização in vitro é basicamente:
1 – Estimulação Ovariana Controlada
2 – Punção Ovariana
3 – Fecundação dos óvulos com espermatozoides
4 – Cultivo embrionário
5 – Transferência Embrionária
Atualmente, a técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) é a mais utilizada quando falamos de Fertilização in Vitro. Nessa modalidade, os espermatozoides são selecionados manualmente e injetados com uma fina agulha no interior dos óvulos da parceira, facilitando a fecundação. Este procedimento assegura que sejam utilizados os melhores espermatozóides para o tratamento (com melhor morfologia e motilidade), aumentando assim as taxas de desenvolvimento embrionário de qualidade e de sucesso nos tratamentos reprodutivos.
Com o surgimento desta técnica, homens que apresentam alterações dos espermatozóides, como baixa concentração no sêmen ou qualidade espermática, passaram a apresentar sucesso reprodutivo. Esta técnica beneficia principalmente casais com fator masculino severo, pacientes com falha de implantação e aborto de repetição.
Antigamente, antes dos avanços obtidos nas técnicas de reprodução humana, a única maneira de um casal homoafetivo conseguir constituir família era sob a forma de adoção. Porém, atualmente com a permissão da doação de gametas, e sob regulamentação das resoluções do Conselho Federal de Medicina, é possível realizar inseminação artificial e fertilização in vitro em casais homoafetivos, com intuito de realizar seus sonhos reprodutivos. Isso garante sem restrições a esta população acesso ao atendimento médico adequado e assistência médica reprodutiva.
Devido as próprias características biológicas, casais homoafetivos necessitam de auxilio para gerar sua prole, pois nestas condições temos apenas um tipo de gameta disponível entre o casal. Deste modo, se faz necessário a utilização de gametas doados (óvulos ou espermatozoides) para gerar os embriões e recém-nascidos vivos.
Após a realização do tratamento, ambos os parceiros assumem responsabilidade legal sobre a criança gerada, garantindo os seus direitos desde o seu nascimento. As técnicas disponíveis para auxiliar estes casais são basicamente:
CASAIS HOMOAFETIVOS FEMININOS:
Estas mulheres podem se beneficiar basicamente da inseminação artificial com banco de sêmen e da fertilização in vitro com banco de sêmen pelo Método ROPA.
Inseminação artificial com sêmen de doador:
Nesse método, podemos recorrer a estimulação ovariana leve (inclusive com comprimidos via oral) e realizar a inseminação artificial, injetando os espermatozoides doados dentro da cavidade uterina no momento da ovulação, facilitando a fecundação, que ocorrerá de forma espontânea. Nesta situação, apenas 1 das parceiras participa do tratamento, cedendo seu útero, porém o filho gerado será de ambas as pacientes. A taxa de sucesso é de aproximadamente 20-25% por tentativa.
Método ROPA:
Nesta modalidade, as duas pacientes participarão do tratamento. Após realizarmos a estimulação ovariana controlada, aspiramos os óvulos de uma das pacientes, fecundamos com o espermatozoide do banco de sêmen e após gerarmos embriões, os transferimos para o útero da outra parceira. Deste modo as duas mulheres estarão envolvidas no processo, uma cedendo seus óvulos e outra cedendo seu útero. Esta técnica é muito utilizada na Europa, visto o importante impacto gerado ao casal pela participação de ambas as mulheres.
O tratamento apresenta altas taxas de sucesso, de aproximadamente 45-50% por tentativa. Optamos idealmente por utilizar os óvulos da mulher que tenha menor idade, maior reserva ovariana e melhor qualidade oocitária.
CASAIS HOMOAFETIVOS MASCULINOS:
Nestas situações, temos apenas espermatozoides disponíveis para realização do sonho. Deste modo, necessitamos de óvulos doados para fecundação, e de um útero de substiuição para receber os embriões formados. O útero de substituição é permitido pela legislação brasileira, desde que seja de forma espontânea e sem fins lucrativos, com uma parente de até 4 grau de algum dos homens. Deste modo, após ocorrer o parto, os dois pais irão registrar a criança e terão sua família constituida.
A ovodoação é uma alternativa interessantíssima disponível nos tratamentos de reprodução humana assistida.
Nestas condições a futura mãe receberá um óvulo de uma doadora jovem e sem comorbidades, para fecundar com o espermatozóide de seu parceiro ou do banco de sêmen. Após gerar um embrião, este será transferido para seu útero, para que ocorra a gestação e o parto de seu filho.
No Brasil a doação é anônima e sem fins lucrativos, e quando uma candidata é selecionada, inúmeros critérios são analisados para viabilizar a doação, dentre eles a idade que deve ser de 35 anos ou menos e ausência de doenças infecto-contagiosas, além de coeficiente intelectual normal e ausência de alterações genéticas.
Estudos de Epigenética evidenciaram inclusive participação importante da gestante (receptora) na formação psicossocial e gênica do embrião gerado, demonstrando ainda mais a importância da gestação no vínculo materno-fetal.
Esta técnica é utilizada sobretudo em pacientes onde a reserva ovariana está fortemente comprometida, ou onde a qualidade oocitária impossibilita a paciente de gerar embriões de boa qualidade com óvulos próprios. Com a doação de óvulos, o sonho da maternidade pode ser alcançado por muitas mulheres inférteis.
A doação de espermatozoides é caracterizada pelo ato de um homem ceder seus gametas (espermatozoides) para auxiliar casais a realizarem seus sonhos reprodutivos, em situações em que exista importante fator masculino na infertilidade. Quando a doação ocorre, geralmente os espermatozoides são armazenados congelados em banco de sêmen, sob nitrogênio liquido para preservar suas características e viabilidade. Estes podem ser utilizados em tratamentos de inseminação artificial ou em ciclos de fertilização in vitro.
No Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) determina que a doação de gametas (doação de esperma) deve ser anônima. Isso não é semelhante ao que ocorre em alguns países da Europa, onde a comercialização e revelação da identidade dos doadores são permitidas.
No Brasil, os doares devem ter entre 18 a 40 anos, não serem portadores de doenças graves e ter screening negativo para doenças infecto-contagiosas. Estas doações permitem que muitos casais e também mulheres que querem ser mães independentes realizem seus sonhos reprodutivos.
As indicações de se receber um embrião doado são inúmeras, dentre elas a falência ovariana precoce, ausência de espermatozoides pelo parceiro, o impacto socioeconômico e psicossocial gerado pelos tratamentos reprodutivos, a má qualidade embrionária e oocitária e as falhas repetidas em ciclos de fertilização in vitro com gametas próprios.
Durante os tratamentos de fertilização in vitro, após a aspiração de óvulos, fertilização e cultivo embrionário, alguns pacientes acabam congelando os embriões já desenvolvidos. Este congelamento pode ser indicado pelo excesso de embriões produzidos, pelo risco de Síndrome da Hiperestimulação Ovariana ou por assincronismo entre o endométrio e o embrião.
Em algumas situações, o casal acaba conseguindo realizar seus desejos reprodutivos após a transferência de alguns destes embriões congelados, com recém nascidos vivos e família constituída. Desta maneira, quando o casal já não apresenta mais planos de ter outros bebês, podem optar pela doação destes embriões para contribuir com a formação de outra família.
A doação é permitida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) que, aliás, estabelece a necessidade do anonimato e da ausência de fins lucrativos no processo e, naturalmente, a necessidade de autorização e assinatura do casal doador.
Quando optamos pela adoção de embriões o processo até a gestação é bem simples. Basta prepararmos o endométrio da receptora com medicações, geralmente por via oral, e quando tivermos um útero adequado para receber este embrião, o descongelamos e transferimos para a cavidade uterina. Quando um casal expressa desejo de adoção de embriões, sempre optamos por embriões doados por pessoas com características físicas semelhantes a deles, como cor do cabelo e da pele, altura e peso, para uma melhor semelhança física entre os pais e o bebê.
O congelamento de óvulos é uma das técnicas mais utilizadas para preservação da fertilidade feminina. Após realizar uma estimulação ovariana controlada, o desenvolvimento de múltiplos óvulos ocorrerá no mesmo ciclo menstrual, sendo feita a aspiração dessas células e congelamento com utilização de substâncias que as protegem dos efeitos maléficos das baixas temperaturas.
Após o surgimento da vitrificação (técnica atualmente utilizada para congelamento de gametas), foram observadas taxas significativamente altas de sobrevivência oocitária após o descongelamento, chegando até a 90%. Deste modo, quando as pacientes desejarem ser mães, basta apenas descongelar estes óvulos e fecundá-los com o sêmen do parceiro ou do banco de sêmen, gerar um embrião em laboratório e transferi-lo para a cavidade uterina.
Devido a tendência atual de prorrogação da gravidez, foi notado um importante decréscimo na qualidade dos óvulos com o passar do tempo, justificando as altas taxas de infertilidade, principalmente após os 35 anos de idade. Deste modo, o congelamento de óvulos poderá auxiliar estas pacientes a realizarem seus sonhos reprodutivos de maneira segura e rápida com uma idade mais avançada.
O congelamento de embriões é um procedimento realizado em inúmeras situações clinicas dentro da Medicina Reprodutiva. Podemos congelar embriões para preservação da fertilidade do casal que não tem intenção de constituir sua prole no momento, ou quando existem embriões excedentes e de boa qualidade após um ciclo de Fertilização in Vitro.
Em situações onde uma hiperresposta ovariana é apresentada durante a estimulação, também podemos optar pelo congelamento dos embriões ao invés de realizar a sua transferência. Deste modo diminuímos consideravelmente o risco de desenvolver a síndrome da hiperestimulação ovariana (condição grave que acomete sobretudo pacientes com síndrome dos ovários policísticos/altas respondedoras).
Devido as técnicas de congelamento serem atualmente muito eficazes, alguns serviços de reprodução humana inclusive realizam o congelamento de todos os embriões previamente a transferência, numa estratégia denominada ‘’freeze all’’. Deste modo, um melhor sincronismo entre endométrio-embrião poderia ser alcançado, melhorando assim os resultados reprodutivos.
O congelamento de tecido ovariano é uma interessante estratégia para preservação da fertilidade em pacientes pré-púberes (que ainda não menstruaram) e que serão submetidas a tratamentos com potencial efeito tóxico sobre os ovários, como quimioterapia e radioterapia, que podem impactar negativamente a reserva ovariana e serem causadores de infertilidade no futuro.
Antes do início do tratamento oncológico, retira-se fragmentos de tecido ovariano por cirurgia laparoscópica, que serão posteriormente congelados. Após a resolução do quadro oncológico, reimplantamos este tecido no seu local de origem ou noutro sitio, e assim reestabelecemos a função hormonal e a capacidade reprodutiva da paciente (seja espontaneamente ou mediante tratamentos de fertilização in vitro). Esta estratégia preventiva pode proporcionar chances gestacionais quando esta paciente atinja a idade adulta e esteja curada da enfermidade.
Técnicas
A sigla NICS significa (Non-invasive Implantation Capability Screening). Como o próprio nome diz, é uma técnica inovadora que consiste basicamente na análise genética embrionária sem a necessidade de realizar a biópsia do embrião. Este exame possibilita a detecção de aneuploidias (alterações genéticas) que podem culminar com falhas de implantação, abortos de repetição ou recém nascidos com alterações genéticas, como por exemplo Síndrome de Down. Nesta técnica utilizamos o meio de cultivo embrionário para estudo genético, sem necessidade de biopsiar o embrião. Por meio do NGS (Next Generation Sequencing), realizamos o PGT-A (teste genético pré implantacional).
Este exame propicia confiabilidade dos resultados semelhantes aos obtidos nas biópsias convencionais, com menos estresse gerado ao embrião. Com isso, asseguramos que a transferência de um embrião geneticamente saudável será realizada, e minimizamos as taxas de falhas de implantação e de aborto. Esta técnica é sobretudo indicada para pacientes que apresentam alterações genéticas conhecidas, ou para mulheres com mais de 40 anos, onde as taxas de alterações genéticas superam os 80%.
Este teste genético pré-implantacional tem como objetivo detectar aneuploidias embrionárias antes da sua transferência para dentro da cavidade uterina, como a Síndrome de Down (trissomia do cromossomo 21), Síndrome de Turner (45, X), Síndrome de Klinefelter (47, XXY), entre outras.
As células analisadas são retiradas mediante biópsia embrionária, onde uma mínima quantidade de células é enviada para análise. Então o embrião é congelado até o resultado do exame ser obtido. Deste modo, apenas os embriões sem alterações genéticas são transferidos, e o restante é descartado.
Dentre as principais indicações da realização do exame estão as pacientes com idade materna avançada, mulheres com abortos de repetição ou falhas nos tratamentos de reprodução humana prévios, pacientes com fatores masculinos severos ou casais que apresentam alterações em seus cariótipos.
Este teste genético pré-implantacional é utilizado para detecção de doenças monogênicas. As doenças monogênicas são enfermidades em que existem alterações ou mutações em um gene em específico, que causaria uma doença com herança monogênica ou Mendeliana. Este teste pode analisar diferentes tipos de doenças hereditárias, como as autossômicas recessivas, dominantes e ligadas aos cromossomas sexuais.
As principais indicações para realização do teste são casais portadores assintomáticos de alguma doença genética e casais que apresentam histórico familiar de alguma doença genética. Por buscar doenças especificas e analisar segmentos pontuais do DNA embrionário, não podemos utilizá-lo como screening genético global para saúde embrionária.
A analise também é feita mediante retirada de células do embrionárias por meio de biópsia, havendo necessidade do congelamento do embrião até o resultado do exame.
O estudo da receptividade endometrial (ERA) é indicado para pacientes com insucessos nos ciclos de fertilização in vitro, onde as falhas de implantação são frequentes. O teste avalia o momento correto em que deve ser realizada a transferência embrionária, pois até 3 em cada 10 mulheres apresentam esta ‘’janela de implantação’’ diferenciada, e podem se beneficiar de um preparo endometrial personalizado para transferência do embrião.
Muitos genes, células e proteínas estão envolvidas no processo de implantação. Por meio do estudo de uma amostra de tecido endometrial (tecido que reveste a cavidade uterina), pode-se inclusive definir em horas o momento mais adequado para se realizar a transferência embrionária, com maiores chances de sucesso. A grande maioria das mulheres apresenta o momento ideal para a implantação entre o 19-21º dia do ciclo menstrual, porém algumas destas acabam tendo esta janela alterada, e essa assincronia entre embrião/endométrio podem dificultar os resultados reprodutivos.
Sabe-se que a flora bacteriana do endométrio (tecido que reveste a cavidade uterina) é um fator importante para a adesão embrionária, além de proteger contra infecções uterinas. Por meio de uma biópsia de endométrio, essa análise pode ser realizada isoladamente ou em conjunto com o exame ERA.
Em situações onde é evidente a diminuição dos lactobacilos locais, a sua suplementação para melhorar o equilíbrio da flora bacteriana e do microbioma uterino pode otimizar as chances de sucesso de uma gestação. A analise do microbioma endometrial é um exame que pode auxiliar principalmente pacientes com falhas de implantação embrionária.
A endometrite é uma condição clínica caracterizada pela inflamação/infecção do endométrio (tecido que reveste a cavidade uterina). A doença pode ser aguda ou crônica e, em geral, é provocada por bactérias patógenas. Estudos demonstram que até 30% das pacientes com infertilidade apresentam endometrite, e seu tratamento pode auxiliar estes casais a realizarem seus sonhos.
O teste ALICE tem como objetivo detectar as principais bactérias relacionadas a estas infecções, que quando presentes, devem ser tratadas adequadamente com antibioticoterapia. Estas infecções estão presentes em até 66% dos casos de falhas de implantação e aborto de repetição, e a presença destes germes pode alterar o equilíbrio da flora endometrial, aumentar a vascularização da capa interna do útero e produzir micro-pólipos no local. O teste é realizado por meio de biópsia endometrial, e pode ser realizado em conjunto com o teste ERA e EMMA.
As duas técnicas mais amplamente utilizadas para realizar o preparo seminal são:
swim-up: nestes casos, os espermatozoides são capacitados utilizando seu potencial de nadar na amostra de sêmen (avaliando indiretamente a motilidade e morfologia) desde a parte inferior do tubo cônico onde foram depositados até a parte superior. Os gametas de melhor qualidade migram para a superfície e ficam armazenados no meio de cultura que está na parte superficial da amostra. São estes os espermatozoides utilizados para o tratamento.
Gradiente de densidade: nos casos em que a amostra tem resultados comprometidos no que diz respeito a concentração e motilidade a técnica utilizada é o gradiente de densidade, que visa seleção de espermatozoides pela passagem em gradientes de densidades distintos.
Para selecionar os melhores, a amostra é posicionada acima de duas camadas de diferentes densidades, e centrifugada. Os espermatozoides menos qualificados ficam na camada superior e são descartados, enquanto que os de melhor morfologia e motilidade depositam-se no fundo do tubo e são utilizados.
O teste de fragmentação do DNA espermático mede a integridade do material genético localizado na cabeça do espermatozoide, analisando se existem roturas ou falhas nas cadeias de DNA. Trata-se de uma prova diagnóstica avançada, indicada nos casos de infertilidade conjugal, para casais que apresentam espermograma alterado, abortamentos de repetição ou baixas taxas de fecundação nos ciclos de fertilização in vitro.
Determinados hábitos de vida, como dieta inadequada, abuso de álcool e drogas, exposição a agentes tóxicos (agrotóxicos, pinturas, vernizes, combustíveis…) podem gerar altas taxas de fragmentação do DNA do esperma e resultar em baixas taxas de desenvolvimento embrionário. Estudos evidenciam que até 25% dos pacientes inférteis apresentam fragmentação alterada do DNA do espermatozoide.
Algumas alterações anatômicas, como as varicoceles, também podem estar envolvidas na gênese da infertilidade, portanto intervenções cirúrgicas podem ser necessárias para reestabelecer estes valores, assim como mudanças nos padrões dietéticos e nos hábitos de vida dos pacientes inférteis.
Time-lapse é uma tecnologia que consiste basicamente em criar vídeos a partir de uma série de fotografias tiradas ao longo do tempo. Um dos avanços mais marcantes dos últimos anos no campo da reprodução assistida tem sido a aplicação dessa tecnologia na análise do desenvolvimento embrionário. Surgiram incubadores com câmeras acopladas que permitem a visualização de todo o processo de desenvolvimento dos embriões, sem a necessidade de manipulação dos mesmos durante seu desenvolvimento.
A técnica baseia-se em tirar fotos de todos os embriões da paciente em momentos diferentes e em etapas distintas de evolução (a cada 10 ou 20 minutos, por exemplo). A partir dessas imagens, são criados vídeos que permitem ver o desenvolvimento completo de cada embrião separadamente, ou de vários ao mesmo tempo. Portanto, graças à esta tecnologia, podemos ver o que acontece em todas as fases do desenvolvimento do embrião: desde a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) até o momento antes de serem transferidos, congelados ou descartados.
Estudos apontam que a utilização deste tipo de incubador pode aumentar em até 20% as taxas de gravidez em casais inférteis que recorreram a fertilização in vitro, pois o stress embrionário causado pela sua manipulação ao longo do desenvolvimento seria atenuado.
Procedimentos da reprodução humana
Todos estes procedimentos são indicados quando não se consegue obter espermatozoides no ejaculado (azoospermia) e tem como objetivo comum a obtenção de espermatozoides para realização de ciclos de Fertilização in Vitro.
As técnicas mais frequentemente utilizadas são:
PESA: aspiração percutânea de espermatozoides dos epidídimos;
MESA: aspiração de espermatozóides dos epidídimos por microcirurgia;
TESE: extração de espermatozóides do testículo por biópsia;
microTESE: microdissecção testicular, realizada com auxílio de um microscópio cirúrgico, permitindo a visualização do tecido testicular em grande aumento, melhorando a precisão do cirurgião na busca de espermatozóides testiculares.
As técnicas podem ser realizadas com fins de diagnóstico e de tratamento. No caso de diagnóstico, os espermatozoides podem ser congelados para serem utilizados em um tratamento futuro.
Em aproximadamente 50-75% dos casos, existe sucesso na obtenção de espermatozóides, os quais poderão ser utilizados para seguimento do tratamento de Fertilização “In Vitro” com injeção intracitoplasmática de espermatozoides.
A miomectomia é um procedimento cirúrgico usado para remover miomas uterinos, que quase sempre são tumores benignos que aparecem dentro da parede muscular do útero e podem estar envolvidos na gênese da infertilidade. Geralmente os miomas submucosos são os que tem mais impacto na fertilidade feminina, porém miomas intramurais volumosos que distorcem a cavidade também podem necessitar de remoção cirúrgica pra melhorar os prognósticos reprodutivos.
Esta extirpação dos miomas pode ser realizada por cirurgias abertas (laparoscopias) ou por videocirurgia (videolaparoscopicas). Quase sempre os miomas podem ser diagnosticados por ultrassonografia, sobretudo com os novos ecógrafos que contam com melhores resoluções de imagem. Pacientes com histórico de sangramento uterino anormal e abortos de repetição também devem ser avaliadas quanto a cavidade uterina.
A histeroscopia é um procedimento ginecológico que permite identificar e tratar alterações existentes na parte interna do útero, como pólipos, miomas, septos, sangramentos uterinos e alterações anatômicas. Estas doenças podem estar envolvidas na causa da infertilidade, além de estarem associadas a falha de implantação embrionária e abortos de repetição. Este exame pode ser realizado em consultório ou em centro cirúrgico, com ou sem a utilização de sedativos.
A histeroscopia pode ser de dois tipos:
Histeroscopia diagnóstica, que é realizada pela introdução por via vaginal de um equipamento que contém uma microcâmera em sua extremidade, e de maneira ascendente permite a visualização direta do endométrio (parte interna do útero). Este exame é importante para elucidar casos onde maus resultados reprodutivos são apresentados. Ainda podem ser realizadas biópsias de endométrio, que podem auxiliar no diagnóstico de infecções uterinas.
Histeroscopia cirúrgica, que é realizada exatamente como a diagnóstica, porém quando são encontradas anormalidade uterinas passíveis de correção cirúrgica, esta já é realizada simultaneamente, como por exemplo a retirada de pólipos, miomas ou ressecção de septos uterinos. Deste modo teria caráter diagnostico e terapêutico.
Estes procedimentos são muito seguros e normalmente são realizados por ginecologistas habitualmente entre o 8-10º dia do ciclo menstrual, quando a mulher não apresenta sangramento vaginal e nem risco de gestação.
A histerossonossalpingografia (HSS) é um exame que utiliza soro fisiológico ou contrastes injetados na cavidade uterina associados ao ultrassom para avaliar a permeabilidade tubária. Este exame surgiu no final da década de 80, sendo uma alternativa interessante para o exame comumente utilizado para avaliação das trompas, chamado histerossalpingografia (HSG). Trabalhos bem desenhados revelaram que a HSS pode ser um exame tão acurado quanto a HSG, porém com maior tolerabilidade por parte da paciente.
Este exame dura em média 20 minutos e pode ser realizado em hospitais, clínicas de imagem ou consultório ginecológico, com a devida indicação médica. Pacientes que apresentam infertilidade e, tem como objetivo realizar tratamentos reprodutivos de baixa complexidade (coito programado ou inseminação artificial) devem ter a permeabilidade tubária avaliada, visto que otimizaremos a fecundação que ocorrerá de forma natural.
A vídeo-laparoscopia tornou-se na última década um método diagnóstico e terapêutico muito utilizado na medicina reprodutiva. Com primeiros relatos de surgimento ainda na década de 50, este exame complementar revolucionou os diagnósticos ginecológicos da época, e atualmente reduz de maneira considerável as cirúrgicas ginecológicas abertas.
Essa técnica permite o exame da cavidade abdominal e pélvica, por meio de um orifício e de um sistema óptico acoplado a uma fonte de luz, deste modo temos visão direta da cavidade. Este procedimento endoscópico que é prática comum em nossa especialidade, possibilitou a realização de coagulação de focos endometrióticos, retirada das trompas uterinas e miomas, bem como abordagem de cistos ovarianos que tem indicação de exérese cirúrgica.
Este exame não deve ser realizado de maneira universal a todas as pacientes inférteis, porem quando bem indicado, é um procedimento que pode auxiliar muito pacientes inférteis a elucidar a causa da fertilidade, além de fornecer tratamentos terapêuticos minimamente invasivos.
A transferência de embriões para o útero é um procedimento ambulatorial realizado na maioria das vezes sem a necessidade de analgesia ou anestesia. Esse procedimento dura cerca de 15 minutos e consiste na deposição dos embriões na cavidade uterina. Para isso utilizamos um tubo de plástico fino, chamado cateter. Este é introduzido pelo colo do útero e, uma vez dentro, os embriões são depositados no endométrio (camada interna do útero).
Esse procedimento quase sempre é realizado sob a visão ultrassonográfica abdominal, portanto orientamos a paciente a realizá-lo com a bexiga cheia, melhorando assim a visibilidade uterina e também retificando a cavidade uterina para passagem fácil do cateter.
Em casos excepcionais, a transferência é feita para uma das trompas, por micro-laparoscopia e sob anestesia geral.
A biópsia endometrial é um procedimento realizado para obtenção de pequena amostra de tecido endometrial (camada interna do útero). Pode ser realizado ambulatorialmente, sem sintomatomatologia significativa por parte da paciente e com boa tolerabilidade. Utiliza-se um espéculo por via vaginal, adentra-se a cavidade uterina pelo colo uterino, e aspira-se pequena quantidade celular.
As indicações pra realização do procedimento são variadas, desde para descartar infecções uterinas, que podem prejudicar a fertilidade, como também para descartar câncer de endométrio, principalmente em pacientes após a menopausa. Para o tratamento de fertilidade, a amostra da biópsia é analisada usando a tecnologia de sequenciamento massiva (NGS), com o objetivo de analisar a receptividade endometrial, buscando a melhor janela de implantação, ou seja, o período em que o endométrio está no estado ideal para receber o endométrio.
