Introdução.
Uma importante causa de infertilidade conjugal são as sequelas a nível ovariano geradas pelos tratamentos oncológicos. Por interferirem no ciclo celular normal e na proliferação celular ordenada, a Radio e Quimioterapia podem exercer efeitos deletérios nas células neoplasicas. Como as células germinativas também respondem a estes agentes, seu desenvolvimento e função também podem ser comprometidos.
As anormalidades no DNA dos óvulos e o estresse oxidativo gerado a nível ovariano podem ativar a
morte celular programada (apoptose) dos oócitos. Estas terapias podem também interferir na perfusão
ovariana por induzir a fibrose de vasos sanguíneos. Como as mulheres já nascem com uma população
oocitária estabelecida (reserva ovariana), sua capacidade reprodutiva pode ser comprometida com
estes tratamentos.
Estudos evidenciam que até 85% das mulheres com menos de 45 anos com diagnóstico de câncer sobrevivem após seus tratamentos. Outros trabalhos revelam que até 73% das pacientes com câncer se preocupam sobre os impactos dos tratamentos oncológicos na sua fertilidade. Estes resultados demonstram claramente a necessidade de oferecer a esta população, sempre que possível, a preservação da fertilidade (PF) por meio do congelamento de óvulos, embriões ou tecido ovariano previamente a implementação do tratamento oncológico.
O grau de impacto na fertilidade depende do tipo de agente quimioterápico usado, dose administrada, idade da paciente e sua reserva ovariano apresentada antes da implementação do tratamentoAproximadamente 5% das mulheres que recebem o diagnóstico de câncer estão em idade reprodutiva, e se beneficiarão das técnicas de preservação da fertilidade.
Como preservar?
Por meio da vitrificação (método atualmente utilizado para congelar gametas) de óvulos, embriões ou tecido ovariano. Com esta técnica obtemos taxas de sobrevivência celular altíssimas após o descongelamento.
Sabendo que o tempo é uma questão fundamental nestas situações, os tratamentos devem ser implementados com a maior brevidade possível. Teorias que apontam mais de uma onda de recrutamento folicular ovariano por ciclo menstrual, propiciam o início imediato da estimulação ovariana controlada (COS) para captação de óvulos, independentemente da menstruação. Este início imediato, muitas vezes na fase lútea do ciclo menstrual, gera embriões com a mesma qualidade dos ciclos standard, porem num menor período de tempo.
Este processo, que é o mesmo da primeira parte de um ciclo de fertilização in vitro, dura em média 8-12 dias. Estudos comprovam que os oócitos e os embriões congelados apresentam as mesmas qualidades dos frescos, com taxas fertilização, aneuploidias, implantação e de recém nascidos vivos semelhantes. Portanto, ao congelar óvulos a qualidade celular também é preservada, propiciando assim boas taxas de gestação após tratamento oncológico.
Para se submeter a este procedimento, as pacientes que irão iniciar um tratamento oncológico devem consultar com um médico especialista em reprodução humana, onde sua reserva ovariana, os tempos necessários para realização do procedimento e o prognóstico serão discutidos em conjunto com o médico oncologista.
Segurança do tratamento?
Durante o tratamento, a paciente fará uso de hormônios (FSH isoladamente ou FSH+LH) injetáveis, com objetivo de estimular um maior desenvolvimento folicular e oocitário. Neste período, o uso de inibidores da aromatase(letrozol) reduzem consideravelmente os níveis de estradiol circulantes durante. As anormalidades no DNA dos óvulos e o estresse oxidativo gerado a nível ovariano podem ativar a morte celular programada (apoptose) dos oócitos. Estas terapias podem também interferir na perfusão ovariana por induzir a fibrose de vasos sanguíneos. Como as mulheres já nascem com uma população oocitária estabelecida (reserva ovariana), sua capacidade reprodutiva pode ser comprometida com estes tratamentos.
O grau de impacto na fertilidade depende do tipo de agente quimioterápico usado, dose administrada, idade da paciente e sua reserva ovariana apresentada antes da implementação do tratamento. A estimulação ovariana, viabilizando o procedimento inclusive para pacientes com tumores hormônios dependentes. Usualmente a dose utilizada é de 5mg desde o início do estímulo, e é suficiente para manter os níveis de estradiol para abaixo dos fisiológicos. Protocolos utilizando tamoxifeno também são eficazes na prevenção da estimulação de células malignas durante o tratamento.
Após este estimulo, a realização da maturação oocitária com agonistas de GnRh propiciam recuperações significativamente mais rápidas (devido ao bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal). Deste modo, o risco de síndrome da hiperestimulação ovariana diminui consideravelmente, fato que poderia atrasar o início do tratamento oncológico pela gravidade dos sintomas, difícil manejo e necessidade de hospitalização. Portanto o tratamento é rápido, seguro e com baixas taxas de complicações.
Com objetivo de avaliar se as COS utilizando gonadotrofinas e letrozol em mulheres oncológicas é segura, um estudo prospectivo publicado em 2015 incluiu 337 mulheres com diagnóstico de câncer de mama. Destas pacientes, 120 sofreram estímulo para congelamento de óvulos ou embriões previamente a implementação da quimioterapia, e foram comparadas ao grupo controle (conduzido diretamente a quimio). Analisando as pacientes por um período mínimo de 5 anos, taxas semelhantes de recidivas da patologia foram evidenciadas entre os grupos. Mesmo em pacientes com tumores hormônios dependentes o procedimento não aumentou os riscos. Portanto, trabalhos como este demonstram que a PF não interfere no prognóstico oncológico da paciente, porém pode propiciar gestação futura nesta população.
Prognósticos
A taxas de sobrevivências dos gametas giram em torno de 90%, e normalmente após 6 meses do termino do tratamento oncológico já podem ser utilizados. Quando a mulher apresentar desejo gestacional, basta descongelar os oócitos, fertiliza-los com os espermatozoides (do parceiro ou do banco de sêmen) cultiva-los em laboratório (geralmente 5 dias), e então transferir o embrião para a paciente. Concomitantemente a este processo, realizamos o preparo uterino com estradiol para receber o embrião. No caso de congelamento de embriões, basta apenas preparar o útero com medicações orais, descongela-los e transferi-los.
Em pacientes que se submeterão a histerectomia por neoplasia, a prole também pode ser constituída com a utilização de útero de substituição, o que é permitido pela legislação Brasileira.
Orientar as pacientes e informa-las sobre a possibilidade da preservação da fertilidade é uma atitude de amor e respeito, que pode auxiliar muitas mulheres a serem mães no futuro.
